درخواست عاملیت

اطلاعات فروشگاه

نام*
نام خانوادگی*
تاریخ تولد*	تاریخ را به این شکل وارد کنید 31-12-1358
نام فعلی فروشگاه / شرکت *
کد شهرستان
تلفن*
فکس*
نوع مالکیت فروشگاه/شرکت*
مساحت فروشگاه(مترمربع)*
شماره ثبت شرکت/جواز کسب*
نوع وثیقه واگذاری
ارزش تقریبی وثیقه*
نوع تابلو فعلی سردر
ابعاد تابلو فعلی سردر
فروش میانگین در ماه(ریال)
محدوده جغرافیایی مورد درخواست جهت عاملیت
سابقه کار
نشانی دقیق پستی فروشگاه/ شرکت و تلفن*
آدرس منزل
تلفن منزل

تائیدیه

اینجانب صحت کلیه اطلاعات فوق در این پرسشنامه را تایید نموده و چنانچه خلاف آن ثابت شود به منزله استعفای اینجانب از این شرکت می باشد.

امنیت

کد امنیتی *

لطفا کد امنیتی را وارد نمایید.